Operati al cervello da svegli, la verità su una tecnica non per tutti

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Tutto quello che avreste voluto sapere sugli interventi al cervello mentre il paziente parla, canta o addirittura suona il violino

Li raccontiamo come traguardi della medicina e hanno un fascino speciale. Ma gli interventi al cervello mentre il paziente non è sedato e parla, canta o addirittura suona il violino non sono operazioni indicate per tutti. “La chirurgia cerebrale a paziente sveglio fa parte da molti anni della pratica neurochirurgica. Nei pazienti correttamente selezionati consente di controllare durante l’intervento funzioni fondamentali come il linguaggio e il movimento”. A spiegarlo è Domenico d’Avella, presidente della SINch, la Società italiana di neurochirurgia, in occasione del 75° Congresso nazionale in corso a Catania.

Si tratta, precisa lo specialista, di “una procedura complessa, fondata su una programmazione accurata e sul lavoro coordinato di un’équipe multidisciplinare”. Ma come funziona? Al paziente si può chiedere di parlare, contare, nominare un oggetto, leggere una parola o muovere una mano durante un intervento di chirurgia cerebrale. Questo per consentire di controllare in tempo reale il linguaggio, il movimento e altre capacità, adattando il percorso chirurgico alle caratteristiche del singolo cervello.

Una mappa del cervello in tempo reale

Diversi i vantaggi. “Le immagini forniscono una mappa molto dettagliata, ma durante l’intervento la collaborazione del paziente offre informazioni preziose per adattare il percorso chirurgico” al singolo caso, continua d’Avella.

La chirurgia a paziente sveglio può essere utile quando è necessario controllare capacità che non possono essere verificate nello stesso modo se il paziente è addormentato, come alcune componenti del linguaggio, della lettura, dell’attenzione o altre funzioni cognitive. Ma attenzione: non si tratta sempre della scelta ideale. Questa procedura viene proposta in base alla posizione della lesione, alle funzioni potenzialmente coinvolte, alle condizioni cliniche, alla valutazione anestesiologica e alla possibilità del paziente di collaborare durante l’intervento. Tra l’altro anche l’età dei pazienti operati da svegli è cambiata: nei mesi scorsi un bambino a Padova è stato operato al cervello a 9 anni da sveglio.

Un approccio diffuso nel mondo

La chirurgia a paziente sveglio è ormai utilizzata nei centri neurochirurgici di numerosi Paesi. Un’indagine internazionale pubblicata nel 2024 sulla rivista scientifica internazionale Neurosurgical Review su 395 neurochirurghi di 46 Paesi, ne conferma l’ampia diffusione e mostra la necessità di continuare a lavorare su criteri condivisi per la selezione dei pazienti e la definizione degli esiti dopo l’intervento. 

Non esiste tuttavia una modalità migliore in assoluto. Una metanalisi basata su 3.011 pazienti operati per gliomi localizzati nelle aree motorie, ha riscontrato un’estensione media della resezione del 92,2% con chirurgia a paziente sveglio e del 92,5% con mappaggio eseguito in anestesia generale. I risultati indicano che entrambe le strategie possono essere efficaci e sicure, se scelte in base alle caratteristiche del paziente, del tumore e delle funzioni da proteggere. 

Durante l’operazione da svegli si sente dolore?

Attenzione, non significa che il paziente durante l’operazione al cervello da sveglio venga lasciato senza anestesia o senza controllo del dolore. Il tessuto cerebrale non possiede recettori sensoriali del dolore. La cute, i muscoli, le membrane che circondano il cervello e il cranio sono invece sensibili e vengono trattati con anestesia locale, sedazione e farmaci antidolorifici. Il neuroanestesista rimane accanto al paziente durante tutta la procedura e ne controlla costantemente le condizioni.

Sedazione? Quanto basta

Non solo: il paziente può essere sedato nella fase iniziale, mentre il neurochirurgo raggiunge il cervello, e risvegliato nel momento in cui è necessario verificare le funzioni neurologiche. Può poi essere nuovamente sedato per la parte conclusiva dell’intervento. Modalità e tempi vengono stabiliti dall’équipe di volta in volta.

Le tappe dell’intervento al cervello da svegli

Ma come funziona questo approccio? Una volta selezionato con cura il paziente, prima dell’intervento l’équipe illustra le diverse fasi della procedura e prova con il paziente gli esercizi che saranno utilizzati in sala operatoria.

“Gli esercizi vengono preparati in anticipo e scelti in base alla posizione della lesione e alle funzioni da proteggere. Le risposte ottenute durante il mappaggio aiutano l’équipe ad adattare l’intervento all’organizzazione funzionale di quel singolo cervello”, spiega Giuseppe Barbagallo, presidente del Congresso e segretario della SINch.

I possibili rischi

Come ogni operazione, questo approccio presenta rischi che devono essere illustrati chiaramente e valutati insieme al paziente. “Non esiste una tecnica migliore in assoluto. La chirurgia a paziente sveglio è uno degli strumenti a disposizione del neurochirurgo e deve essere proposta soltanto quando può offrire un vantaggio concreto”, chiosa d’Avella.

Uno dei possibili eventi avversi durante il mappaggio è la comparsa di una crisi epilettica provocata dalla stimolazione. Una revisione sistematica che ha coinvolto dati relativi a 1.815 pazienti, ha rilevato delle crisi durante l’intervento nell’8,4% dei casi. Il pericolo è risultato maggiore nei pazienti con lesioni frontali, una precedente storia di crisi epilettiche o in trattamento con farmaci antiepilettici.